Entre pénurie chronique, défiance populaire et exil médical, l’archipel des Comores vit une crise sanitaire qui mine la relation entre soignants et soignés, héritage d’un siècle d’abandon.
Par Dr AHMED BACAR REZIDA Mohamed, médecin, économiste de la Santé et écrivain.
L’héritage lourd d’une médecine d’évacuation.
Dans son bureau exigu et mal éclairé à l’Hôpital de référence régional, le Dr Mohamed, jette un regard fatigué sur les dossiers accumulés.
« Ici, soigner, c’est souvent préparer un dossier pour l’étranger. On ne guérit pas, on transfère. » Ce constat amer rejoint le rappel de son confrère et cardiologue, le Dr Mohamed Anssoufouddine qui écrit dans « Quelque chose de déjà rompu. La marchandisation du Corps » (revue pratique, dossier n°80) : « La médecine hospitalière, elle, était une médecine fondée sur l’évacuation sanitaire ». Il résume en une phrase un siècle de trajectoire sanitaire du patient comorien.
Notre médecine a donc toujours été, selon l’actuel Directeur de la Santé Régionale d’Anjouan, et le reste encore de nos jours, « une médecine d’évacuation ». Depuis la colonisation, jamais les Comores n’ont disposé des infrastructures nécessaires pour traiter localement les cas graves. Au temps du Dr Saïd Mohamed Cheikh, premier médecin comorien sous l’administration coloniale, la règle était déjà simple : les malades étaient envoyés à Madagascar, parfois dans des conditions rudimentaires, pour recevoir des soins plus spécialisés. Saïd Mohamed Cheikh, lui-même, président du Conseil de gouvernement, est évacué en mars 1970 à l’hôpital Girard et Robic à Madagascar, où il meurt le 16 mars. Cette logique perdure. Ainsi s’est ancré, génération après génération, un réflexe culturel : face à la gravité, l’espoir est au-delà de la mer. Les soins à l’étranger sont synonymes de sécurité et de meilleure expertise, tandis que les soins locaux évoquent le manque de moyens et une guérison incertaine.
Infrastructures vétustes et une médecine à tâtons.
À Anjouan, le premier hôpital fut celui de Hombo. D’abord nommé Hôpital Georges Garoust puis baptisé en 1974, Hôpital Saïd Mohamed Cheikh et enfin Centre Hospitalier Régional au lendemain de l’indépendance chapardée à la France. Il n’a évolué que par le nom. De mémoire d’homme, il n’avait jamais bénéficié d’une quelconque rénovation, à l’instar des autres centres médicaux du pays. Pire, une grande partie a été détruite et certains services condamnés dans le cadre du fameux projet de réhabilitation financé par le Qatar dont le but avoué était de reconstruire une nouvelle bâtisse hospitalière avec tout le nécessaire d’un Centre hospitalier moderne. Mais les espoirs de la population anjouanaise furent de courte durée lorsque le nouveau chef d’État comorien, fraichement élu, décide de changer d’orientation politique internationale en s’aligner du côté de l’Arabie Saoudite dans le litige qui l’opposait au Qatar. La rupture diplomatique avec ce pays frère fut immédiate et sans équivoque. Le chantier en construction de ce qui s’annonçait être un joyau médical sur l’ile tomba à l’eau. Il fut par la suite, abandonné par l’État qui a préféré, semble-t-il, privilégier un autre projet dans la capitale. Dès lors, la carcasse de briques et les murs en ruine trônent dans l’enceinte de l’Hôpital de Hombo, tel un château hanté, digne d’un décor d’un film d’épouvante à la Hollywood. Une véritable plaie ouverte pour tous les anjouanais qui se sentent une nouvelle fois froissés par le pouvoir central à Beit-Salam et par la niaiserie des différents ministres de la Santé qui se sont succédé depuis. Comme si ce désastre ne suffisait pas, « pour éviter des accidents, les responsables du Centre hospitalier de Hombo ont décidé de démolir les bâtiments dont les plafonds étaient en mauvais état par peur ou par risque que sa tombe sur la tête de quelqu’un », rapporte Naenmati Ibrahim dans Masiwa n°441 (https://masiwa-comores.com/sante/lhopital-de-hombo-en-ruines/).
Cependant, le pire dans la prise en charge des malades n’est pas de manquer d’infrastructures aux normes, dans un contexte de guerre, on ampute à ciel ouvert, aussi sans plateau technique, mais de manquer du nécessaire en termes d’analyses biologiques et d’imageries médicales. Il est connu des plus avertis qu’un médecin aussi expérimenté soit-il, sans l’aide d’examens paramédicaux ni imagerie médicale en appui de la clinique, n’est autre qu’un navigateur sans boussole en plein océan. Il avance à l’estime, et parfois dans le brouillard complet, au risque de poser un diagnostic incertain.
Dans les centres hospitaliers comoriens, il n’existe quasiment pas ou repartis de manière sporadique sur les îles, de scanner, d’IRM, d’échographies spécifiques, d’analyses anatomopathologiques, et même de simples analyses sanguines – dosage de kaliémie, HBA1c, NT proBnp, D-dimères etc., pourtant essentiels pour la pose de diagnostic de pathologies relativement graves. Au péril de leur vie, les patients sont invités à se déplacer vers Moroni, partir à Madagascar ou à défaut d’attendre le retour des résultats expédiés à l’étranger dont les délais peuvent parfois être si longs que des patients décèdent avant d’avoir un diagnostic.
Ce manque de moyens n’est pas seulement une question d’argent : il est aussi le produit d’un défaut criant de vision politique sur le long terme et des conséquences sur l’avenir de la santé publique en termes de confiance voir de défiance de la population envers le corps médical.
Le prix du savoir : des médecins formés à l’étranger, payés au prix fort par leurs familles.
Aux Comores, devenir médecin relève autant de la vocation que du sacrifice. Il n’existe pas de faculté de médecine sur place ; les étudiants sont contraints de partir à Madagascar, au Maroc, voire plus loin. Les parents, modestes souvent pêcheurs, cultivateurs ou petits commerçants, financent cette aventure au prix de grands sacrifices, d’années de travail et de dettes contractées.
« J’ai vendu un champ légué par mes défunts parents, ma femme les bijoux de notre mariage et avons contracté un prêt de dix ans à la Meck de Hampanga que nous continuions à rembourser encore, pour que notre fils devienne médecin, sans aucune aide de l’État », raconte Mwégné Abdallah Combo, ancien cultivateur de Mutsamudu. « Aujourd’hui, il est rentré diplômé de la Faculté de Médecine d’Antanarivo, mais au chômage. »
Et quand ces jeunes médecins revenus dans le pays trouvent du travail, c’est souvent pour des stages non rémunérés dans les Centres hospitaliers d’El-Maarouf, du CHR de Hombo ou de Fomboni, sans contrat ni perspectives. Beaucoup connaissent alors une profonde désillusion : certains quittent la médecine, d’autres ouvrent un cabinet privé, mais imposent des tarifs que la majorité de la population juge inabordables, justifiant ces prix par la nécessité de rembourser des années de dettes ou simplement pour leur survie. Ce contraste entre la vocation initiale et la dure réalité économique abîme aussi la relation avec les patients aux maigres moyens, qui se sentent exclus des soins voir spoliés.
Une défiance culturelle et un dialogue brouillé.
La crise de confiance entre patients et toubibs ne repose pas uniquement sur les manquements techniques. Elle plonge ses racines dans un rapport culturel complexe à la médecine. La langue comorienne, riche pour parler des émotions ou de la vie sociale, manque de précision lorsqu’il s’agit de décrire une douleur ou un symptôme : un même mot peut désigner plusieurs affections : « Tsika tsi sikwa na palu » (littéralement : « J’ai eu le palu »). La phrase peut désigner aussi bien une élévation de la température du corps, de simples frissons ressentis, une affection à la typhoïde, au chikungunya, une covid-19, un neuro-paludisme. « Tsina Estomac », le propos ne signifie pas littéralement, « j’ai un estomac ». Il pourrait aussi bien signifier un épisode d’épigastralgie, de dyspepsie, un reflux gastroduodénal, un ulcère d’estomac – sans parler de cancer duodénal qu’on ne diagnostique assurément pas au pays, à cause de l’absence d’endoscopie digestive pour biopsie-. Cette approximation linguistique laisse place à des malentendus qui brouillent le diagnostic.
À cela s’ajoutent la honte et la peur des patients : beaucoup évitent de décrire précisément leurs souffrances ou omettent sciemment des informations essentielles, craignant que leur intimité ne soit compromise. L’absence de lois strictes sur le secret médical alimente ces craintes. Halima, mère de trois enfants, confie à voix basse : « Je ne dis pas tout… j’ai peur que le médecin en parle à quelqu’un de ma famille. » Cette crainte, ajoutée à l’absence de système de santé informatisé des données médicales des patients, fait que bien souvent, le patient comorien arrive devant le médecin tel un gant neuf, dépourvu de toute souillure maladive. Ce qui non seulement est un facteur d’erreur pour poser certains diagnostics, mais peut également causer des dégâts et des conséquences graves dans sa prise en charge et conditionner la réussite du projet thérapeutique instauré par le médecin.
A ceux-ci viennent s’agripper telle des sangsues, les croyances traditionnelles profondément ancrées. Dans de nombreux villes et villages, on pense encore que certaines maladies sont le fruit du mauvais œil du voisin d’à côté, d’un sort jeté par un membre de la famille ou d’un châtiment divin. Résultat : la première étape vers la recherche de guérison passe souvent par un guérisseur, une tradithérapie, une automédication, un « douan » sollicité auprès du shaykh du quartier ou de l’imam à la mosquée avant de consulter le médecin, parfois trop tard.
Un marché pharmaceutique hors de contrôle.
Dans les petites boutiques comme dans certaines officines, des médicaments sont vendus sans ordonnance, parfois périmés. Les tradithérapies circulent librement, sans contrôle de composition ni des effets secondaires.
« J’ai vu un gamin de 8 ans en détresse respiratoire après avoir pris un sirop “naturel” acheté au marché », se souvient le Dr Mohamed. Cette absence de régulation s’étend aux soignants eux-mêmes : des paramédicaux, et parfois de simples aides-soignants, posent des diagnostics ou prescrivent des antibiotiques, brouillant les repères du public. Pour une partie de la population, un uniforme blanc vaut automatiquement diplôme de médecine, renforçant les faux diagnostics et la confusion.
Inégalités géographiques et poids écrasant de la précarité.
À Moroni, le nouvel hôpital El Maarouf incarnera la modernité médicale, avec ses équipements flambant neuf et – espérons-le – des équipes qualifiées, rémunérées comme il se doit et motivées. Mais sur le reste du territoire, les réalités restent radicalement différentes : des maternités mal équipées, des centres de santé de base des districts sans moyens ni humains ni matériels, sans électricité ni eau courante, des trajets interminables pour atteindre un plateau technique correct.
Mais pour la majorité des Comoriens, la barrière n’est pas seulement géographique : elle est financière. Sans assurance maladie, avec des revenus souvent inférieurs au seuil de pauvreté, un salaire aléatoire reçu une fois tous les mois de ramadan pour les fonctionnaires, un chômage gangrenant affectant la quasi-totalité de la population jeune, beaucoup renoncent aux soins. Comme le résume un vieil homme de Mohéli : « Pourquoi se rendre à l’hôpital quand la première question qu’on vous pose en arrivant est : « Est-ce que vous avez de quoi payer vos soins ? Parfois, on préfère mourir à la maison que de vivre endetté pour des soins médicaux. »
Même si l’État, avec l’appui d’organismes internationaux, tente de créer une Caisse d’assurance maladie universelle, le chantier est colossal et encore au stade expérimental.
La fuite des talents : un pays qui forme pour l’étranger.
Face à un quotidien sans moyens, à la pression des patients et à l’absence de perspectives, les médecins qualifiés quittent le pays. Certains décrochent des postes de spécialistes à l’étranger, d’autres acceptent de redevenir simples infirmiers, voire aides-soignants, pour bénéficier d’une stabilité financière.
« J’ai étudié pendant dix ans dans la galère que personne ne peut imaginer à l’étranger pour finir stagiaire bénévole, en tant que Médecin-chef dans un Centre médical à Anjouan et responsable de Centres de santé de bases de la région, sans rémunération pendant un an, sans matériel, sans reconnaissance. En France, je suis infirmier, mais au moins j’ai de quoi vivre et aider ma famille », raconte, amer, un ancien médecin généraliste de 42 ans installé dans le Val d’Oise. Ce cas n’est pas une exception. Ils sont nombreux, contraints de quitter le pays pour leur survie. Ce départ massif fragilise encore le système déjà mal en point. Moins de médecins, moins de compétences, et donc toujours plus de défiance de la population.
Un cercle vicieux à briser d’urgence.
Les Comores se trouvent face à un carrefour critique. Continuer ainsi, c’est accepter que la santé reste un luxe réservé à ceux qui peuvent partir. Inverser la tendance suppose un ensemble de réformes : former localement une nouvelle génération de médecins, ou du moins aider les familles au financement de la formation médicale souvent longue et remplie d’embuches, réhabiliter et équiper uniformément les structures sanitaires, réguler strictement la distribution de médicaments et encadrer les pratiques paramédicales et la tradithérapie, instaurer des lois claires de protection du patient et du salarié dans les milieux médicaux, refonder l’ordre des médecins dont le rôle semble plus que fallacieux et non opérationnel, réorganiser le système de santé dans son ensemble , lancer des appels à projets dont le but serait d’établir de véritables axes d’amélioration du système de santé sans toujours dépendre des instances internationales pour avancer, renforcer et mener à terme le projet de la Caisse nationale d’assurance maladie ouverte à tous, doter de moyens matériels en particulier en termes de disponibilités des bilans biologiques et d’imageries standards au moins sur chaque île, spécialiser les centres médicaux pour une meilleure gestion des ressources, initier un système de suivi informatisé des données médicales des patients pour une meilleure traçabilité des antécédents des malades et surtout, créer un véritable dialogue entre médecins et patients. Ceci passera par des émissions sur la santé, sur les canaux de diffusions classiques et des médias pour sensibiliser, former et éduquer constamment la population. Vanter les mérites et les réussites des médecins locaux pour ainsi rétablir la vérité sur ce que valent nos frères et sœurs après leurs nombreuses années d’études. Ils ne sont en rien différents des médecins malgaches, tanzaniens, marocains, voire français. Plus qu’une réforme du secteur, c’est une réconciliation nationale autour de la santé qu’il faut engager. Ce n’est pas seulement notre système de santé qui est malade. C’est le lien humain entre nous médecins et ceux que nous voulons soigner. Socrate, père de la médecine moderne disait : « Bien que conscient de la gravité de sa pathologie, le patient arrive à avoir la santé, tout simplement parce qu’il a l’impression d’avoir un bon médecin ». Alors si nous ne traitons pas en premier la confiance rompue avec nos patients, rien d’autre ne tiendra.
